新型冠状病毒肺炎的疫情，现在依然处在上升期。这样的情况，难免会让不少人想起十几年前的SARS。那么经过了SARS的考验之后，我们现在的防控治疗该如何应对这次的新病毒呢？
浙江大学教授「得到」作者王立铭老师，专门撰写了文章，把这次疫情与SARS进行了对比，提出了几条防控的建议，希望能给你新的收获。在过去的这个月，至少在生命科学领域，所有人的关注焦点应该都是同一个东西——新型冠状病毒。
而我想说的核心，其实就一句话：这次新冠病毒疫情的防控，也许需要严肃考虑一种新趋势了。我之前已经写过一篇文章，详细讨论了这种新型病毒的来龙去脉——它可能从哪里来，可能会向什么方向发展，我们如何对抗这种新病毒，以及在这场战争中中国科学家的表现如何。今天再给你简单总结一下当时我讨论的要点。请注意，是当时的观点。1. 新型冠状病毒属于冠状病毒家族，和曾经肆虐人类世界的SARS和MERS病毒是同一个家族中比较遥远的亲戚。人们相信这三种病毒的天然宿主都是蝙蝠。但是大概率上，它们都是通过某个中间宿主动物完成基因变异后，才具备了入侵人类世界的能力。SARS和MERS的中间宿主分别是果子狸和骆驼，而新型冠状病毒的中间宿主仍然未知。2. 新型冠状病毒的毒力大概率上远不如SARS，病死率当时的估计是3%左右，并且就连这个数字应该还是被大大高估的。而SARS的病死率，则在10%左右。而在传播力方面，新型冠状病毒大概率也不如SARS。我们考虑基本传染数指标（R0），也就是在完全没有管控的条件下一个患者平均能传染几个人。WHO在2020年1月23日估计，新型冠状病毒的R0在1.4-2.5之间；而WHO对2003年SARS的估计则在3左右 ①。3. 新型冠状病毒短期内不太可能有任何特效药和疫苗出现。隔离，这种古老的方法仍然是对抗新型冠状病毒最可靠的措施。时间又过去了十天，回过头看，我当时的大部分推测仍然成立。但是随着越来越多的病例出现，越来越多的研究成果被公开，我们现在得以重新探讨一下这种病毒未来的发展趋势，以及我们应该如何应对。1月29日，国家疾控中心在《新英格兰医学杂志》发表论文，分析整理了425个新型冠状病毒肺炎早期患者的基本情况，特别是发病时间和此前的接触史。论文作者们推算出了一个新的基本传染数指标——R0=2.2（Li Q et al NEJM 2020）。到了1月31日，香港大学的科学家在《柳叶刀》发表论文，公布了一个至今为止最为全面的针对新冠病毒未来传播的预测模型。研究者们考虑了截至1月底的所有患者人数、疾病的潜伏期和传播速度，以及这段时间内武汉地区向国内外各大城市的人口迁移人数，估算出病毒的基本传染数指标，也就是R0，应该在2.68左右（Wu JT et al Lancet 2020）。这两项最新研究分别通过实际病例和数学模型部分印证了我之前文章里的猜测——新冠病毒的传播力不如SARS，或者至少不明显强于SARS。考虑到新冠病毒的毒力远不如SARS，总体而言，我们还是可以认为——这是一种相比SARS，危害可能较小的病毒。当然，这里还是要提醒你注意，病毒传播力的数据在实时统计中可能不见得精确，对此我们还是要持续关注才行。也确实有不少一线医护人员，对这种病毒的感染力有更高的预测。但是，你可能立刻就会有一个反问：既然如此，为什么这种疾病的确诊人数已经大大超过了SARS，而且还在持续增加呢？第一个解释是，武汉地区仍然存在天然的病毒传染源。比如某种携带病毒的中间宿主动物，仍然在将病毒源源不断地送进人类世界。但是，这个可能性非常小。一个直接的反驳证据是，目前人们已经拿到了来自不同患者的50多个病毒基因组序列，这些序列彼此之间高度类似，仅有区区几个碱基的差别。这个发现说明，新冠病毒应该是在某个时间点一次性进入人类世界、然后启动人际传播的，而不是持续地从动物进入人体（Cohen J Science 2020） 第二个解释就更说得通——因为种种原因，在疾病暴发早期，疾病的发现、描述和预警措施大大滞后。导致在国家开展大规模的防控措施之前、特别是在武汉封城之前，武汉地区已经积累了大规模的患者基数，并且相当部分已经迁移到了国内外。这样一来，尽管这种病毒的传播力可能不比SARS强，但是庞大的患者基数还是会源源不断地产生大量的新患者。根据这个解释，武汉市乃至全国范围内的患者人数实际上可能是被大大低估的。而这个假设也能得到多方的印证。刚才说的1月31日《柳叶刀》的论文就给出了一个推测，认为截至1月25日，在武汉就有超过75000名患者（Wu JT et al Lancet 2020）。另外，我们自己也可以根据新闻做一点点简单的估算。在武汉封城后各国政府纷纷撤侨，德国接回的124人中已经确认2人感染，而日本接回的565人中也已经出现4人感染。我们可以把撤侨看成是对武汉地区人口的一次抽样调查，得出的感染率也很接近《柳叶刀》论文的推测。也就是说，武汉地区的感染率可能已经到达接近百分之一的水平。除了庞大的患者基数之外，新型冠状病毒的另一个特点也显著增加了防控的难度，那就是——隐匿性很强。新冠病毒的毒力不如SARS，会出现大量的症状轻微、甚至可以自愈的患者。这些人很可能不会前往医院就诊，即便就诊也可能无法正式确诊，客观上确实会导致确诊人数偏低。这本身也能解释为什么患者人数可能被大大低估了，这一点在最近《财经》杂志的一篇报道中也有所体现 ②。同时，新冠病毒肺炎的潜伏期较长，一般在3-7天之间，最长出现过14天；而且在潜伏期就具备感染其他人的能力。国家卫健委在1月28日就公布了这种情形的存在。而《新英格兰医学杂志》也在1月30日报道了一例德国出现的无症状感染，一名患者在症状出现之前五天就已经将病毒传播给了另一位患者（Rothe C et al NEJM 2020）。不过请注意，这项研究也确实受到了一些质疑（Kupferschmidt Science 2020）。对于这些情况，我们仍然可以和SARS做个对比：SARS的平均潜伏期4.5天，其实比较接近新冠病毒，但潜伏期内没有感染他人的能力。而且一旦发病，SARS的病情往往非常严重和典型，很少会出现漏报和隐匿的问题。根据这些最新的信息，我想我们可以更新一下对这种病毒的认知：新冠病毒可能是一种毒力和传播力都不如、至少不强于SARS的新病毒。但是庞大的患者基数和很强的隐匿性，两者叠加，大大增加了防控的难度。根据这种认知，我们可能不得不考虑这样一种可能性——防控新冠病毒的措施，需要和防控SARS有所不同。在我们对抗SARS的经验中，高效和全面地隔离患者及其密切接触者，切断他们继续传播疾病的路径，静待潜伏期过去，是一个非常高效的措施，在短时间内让SARS销声匿迹。但是这种组合拳能够发挥作用，可能是有几个前提的：1. 患者总数始终不大。因此梳理每位患者的密切接触史，将所有人员分别隔离，物质条件能够满足；2. 一旦发病，病情就较为危重和典型。患者会被快速识别出来并接受治疗，不存在大量潜在的无症状或轻症感染者被漏掉；3. 潜伏期内没有传播能力。因此需要寻根溯源找到然后进行医学观察的人数一般不会很大等等。但是根据上面的分析，新冠病毒很可能已经不再满足这些前提条件。如果“庞大的患者基数、较强的隐匿性”这两条确实成立，那么我们很可能无法做到彻底识别出社会中大量的症状轻微的患病者，也没有办法为他们所有人安排单独隔离和观察，也更没有办法彻底追溯他们在发病之前14天内所有的活动历史。我要说的当然不是就这样放松警惕，听天由命。毕竟1918西班牙大流感、2003年SARS、2009年H1N1猪流感、2012年MERS的殷鉴不远。如果放任一种未知病毒就这样进入人类世界，可能带来的风险是我们谁也无法承受的。但是通过上面的比较，也许你也会看到另外一种可能性：刚才我们说到，新冠病毒在毒力和传播力可能都不如、至少不强于SARS，但是出现了庞大的患者基数以及较强的隐匿性。那么这么看的话，新冠病毒是不是在某种程度上像一次流感的大规模暴发？如果是这样的话，我们能不能借鉴历史上对抗流感大暴发的经验？请注意，新冠病毒的这几个特点，也恰恰是流感的特点。我们就来比较一下每年秋冬季节都会降临的季节性流感：2. 它的基本传染数R0在1.3左右，同样不如SARS（Biggerstaff M et al BMC Infectious Diseases 2014）；3. 流感的患者基数则要庞大得多——每年的季节性流感中，全世界可能有10%的人被感染；4. 流感病毒的潜伏期虽然并不长，一般只有2-3天，但是潜伏期内有感染力则是人们早就知道的；5. 流感的症状也较为不典型，发热、咳嗽、咽喉疼痛等症状，很难和秋冬季节流行的其他呼吸道疾病区分开来。这么看的话，我们其实有理由相信——新冠病毒虽然在生物学上和SARS同属冠状病毒家族，传播途径也类似，但是在流行病学的趋势上，它的影响其实和SARS很不一样，反而更像一次“大号流感”。当然我得强调一句，看现在的数据，不管是毒力还是传播力，新冠病毒都还是显著的强于季节性流感的，而且也不像有规律可循的季节性流感，这次新冠病毒的爆发也有更强的偶然因素。也许更合适的类比，是那些流感大流行的年份，比如著名的1918年大流感和2009年H1N1猪流感。而这其实也意味着，对这种全新病毒和全新疾病的防控，也许不应该照搬对抗SARS的措施，反而值得借鉴对抗流感的历史经验。第一，流感的经验告诉我们，疫苗是对抗如此大规模的流行疾病的第一选择。根据美国疾控中心的数据，流感疫苗的效果虽然每年都有所差别，但是总体而言能够降低40-50%的患病风险。④当然了，就像我在前面的几篇文章里反复强调的一样，面对新冠病毒这种全新的生物，疫苗开发绝对做不到一蹴而就。1-2年的开发时间也是很紧张的，即便有些研究工作已经快速开展，即便新的疫苗制备技术，比如RNA疫苗可以大大缩短前期开发周期，但是动物和人体测试仍然是无论如何也绕不过去的。但是，如果我们认同新冠病毒和流感的相似性，那么可能就不得不做好这样的心理准备——这种疾病将长期存在于人类世界，并且定期侵袭人类。如果是这样的话，那么集中力量开发疫苗将成为重中之重的任务。在这里，我想给出一个提醒：在前期新闻中，我们已经看到国内外许多机构宣布开始研制疫苗。但面对如此重要的战略任务，分散兵力各自为战可能并不是最好的选择。中国的科学家和疫苗开发机构需要协调资源、共享信息，不应该重蹈前一段时间一小部分科学家们着急发表低质量论文、甚至是彼此争抢数据的覆辙。第二，对疾病的防控方式可能需要发生改变，防止“一刀切”。就像刚才说的，SARS的防控经验，特别是持续高强度的大规模隔离患者和密切接触者、尽可能阻断疾病高发区域人员的大规模迁移，可能并不能完全照搬到这次的疫情防控当中。而从流感的历史经验出发，“分级管理”可能是一个值得借鉴的思路。所谓“分级管理”，就是考虑到流感流行的时候，不同城市不同地区的暴发情况有所区别、不同患者的病情也有轻重之分的现实。病例集中暴发的城市可能采取较为严厉的措施，比如取消公众集会、甚至关闭学校和工作场所，而病例较为稀少的地区可以因地制宜；病情较为危重的患者集中在重点医院给予高强度的治疗，而大多数轻症患者可以在基层医院就诊，甚至等待疾病自愈。比如说，既然可能存在大量的轻症、而且可自愈的患者，那么就不应该鼓励他们尽可能地涌入传染病中心医院，增加医疗负担，并且增大交叉感染的概率，而应该更多的鼓励居家修养和隔离，并且通过诸如移动互联网等手段，密切监控疾病情况再做进一步的决定。再比如说，目前疾病的分布很明显呈现出以武汉及其周边城市为中心的态势，其他城市的病例以输入型为主。那么，在疾病更加严重的湖北地区，可能就需要实施很长时间、很严格的防控措施，直到当地的疾病情况得到有效控制。而对于其他地区，在武汉封城之后14天内，外地城市潜在的患者已经发病，其中较为严重的大概率也已经被发现和治疗。因此在元宵节前后，预计传染病在湖北之外的城市可以得到大概率的控制。到那个时候，可能反而需要考虑的是在那些地方，尽快重新启动社会经济运转的按钮，不要再大规模的限制开学、上班、人员流动，避免对整个国家的正常运转造成巨大破坏。简单来说一句话，不应该因为湖北的疫情而过分强化外地的管控，也不应该因为外地的情况缓解而放松对湖北的管控。而具体的管控措施，我们也仍然可以从流感当中学到一些经验和教训。比如说，在流感暴发时关闭学校，已经被证明是个行之有效的措施（Litvinova M et al PNAS 2019; Isfeld-Kiely and Moghadas NCCID）。但是具体什么时候关闭、关闭多久，都仍然是需要谨慎考虑的指标，会对疾病控制效果有显著影响，不能一刀切（Bootsma MCJ and Ferguson N PNAS 2007）。再比如，在2009年H1N1猪流感期间，分别来自澳大利亚和日本的两项研究说明，在机场监控体温并不能有效地减弱疾病的传播。疾病在不在潜伏期、患者吃没吃退烧药、甚至温度计的准确度如何，都能破坏这个看起来很美的边境防控措施（Nishiura H and Kamiya K BMC Infectious Diseases 2011; Gunaratnam PJ et al MJA 2014）。那么我们在这次疫情中需要投入多大力量监控旅客的体温，可能是一个需要严肃对待的问题，特别是考虑到新冠病毒肺炎的潜伏期还要远长于流感。第三，尽管我们都不想看到，但是我们仍然需要做好疾病长期流行的各种准备。通过新冠病毒、SARS和流感的对比，我们可以看到，新冠病毒肺炎虽然健康威胁大概率不如SARS，但却是一种更难以被彻底消灭的“大号流感”。这就不得不让我们正视一种可能性——这种病毒有可能会像流感一样，在人类世界长期存在。我们来比较一下。季节性流感每年要杀死全世界数十万人。有研究表明，中国每年也有8.8万人死于和流感相关的呼吸系统疾病(Li L et al Lancet Public Health 2019)。人类对传播力还不如新冠病毒的流感病毒尚且束手无策，再考虑到武汉地区早期积累的大量病例，我们可能有必要开始考虑和新冠病毒长期共存的可能性。而这种可能性，其实可能也没有听起来那么可怕。新冠病毒肺炎的病死率目前已经从最开始的15%下降到2%左右，但是如果考虑到大量的未确诊案例，病死率可能还会下降一个数量级，到百分之零点几的水平。那么，就和季节性流感相差不大了。平心而论，一种新的“大号流感”从此存在于人类世界，隔三岔五小规模流行一下，也不是一个完全无法接受的局面。要知道，流感每年都会流行，但是似乎也没有引起人们多大的恐慌，没有多少地方会因此停工停学，甚至接种疫苗和戴口罩的人比例都非常有限。当然我首先要强调，这件事当然是所有人都不愿意看到的，国家正在倾尽全力阻止其发生。但如果这件事真的发生，那么我们就需要考虑如何应对了。因为毫无疑问，目前很多类似战时措施的防控方法，比如快速修建新医院，比如大范围限制人员流动，比如推迟开学开工，比如各个社区高度戒严、禁止外来人员，再比如发现一例病患就隔离一栋楼的居民……这些措施大概率都是无法持续的。医学上无法实现，对社会经济活动造成的压力可能也会大到无法承受的地步。当然这个问题超越了我的专业范围，在这里不再展开。我想，这个问题现在谁都没法给出靠谱的回答。毕竟疾病还在快速传播，对病毒的认识还在快速更新。但是，这不妨碍我们现在就需要开始认真严肃地考虑这个问题，并为此准备方案。比如说，如果更多的研究数据持续提示这种疾病的威胁远低于SARS，但和流感类似，那么——针对这种疾病的宣传和教育是不是就需要开始调整口径，以减轻不必要的恐慌？是不是需要根据各个城市的具体情况，开始为各种“战时措施”的退出制定时间表？与此同时，伴随着战时措施的退场，是不是应该开始思考新趋势下更普适、更温和的疾病诊疗措施，比如分级诊疗，比如公共用具的定期消毒等？还有，伴随着防疫工作走向长期化、常态化，那么公共卫生的普及宣传，比如生病佩戴口罩、勤洗手、咳嗽和打喷嚏的礼节等等，是不是也需要更加被强调？新冠病毒的疫苗开发，是不是应该尽快由国家牵头推进，并积极展开国际合作……必须再次强调，上面的讨论都基于当下人们对新冠病毒和新冠病毒肺炎的认知，这种认知可能会出现变化，病毒和疾病本身也可能会出现变化。面对一个前所未见的敌人，我们需要保持高度谨慎。但是，我仍然想要表达的一个想法是——我们很可能不能只是根据历史惯性和生物学上的相似性，简单照搬当年对抗SARS的各种措施。庞大的患者基数和较强的隐匿性这两个大麻烦，使得类似SARS时期的战时措施，可能很难一蹴而就地彻底消灭病毒。而如果这种新病毒的毒力和传播力确实接近一个“大号流感”，那么一定程度上容忍这种病毒的长期存在，也并非完全无法接受。而如果这种可能性真的出现，那我们需要严肃考虑的是和新冠病毒长期共存的可能性，而不是让恐惧和严厉的战时措施，太严重的影响我们的正常生活和整个国家社会经济活动的正常运转。
